L’EFFET DE L’HYDORXYCHLOROQUINE SUR LE COVID-19 : LECTURE CRITIQUE DES ETUDES DU PR. RAOULT

Le 27 mars 2020, deux nouvelles études critiquées ont été publiées par l’équipe du Pr. Raoult. De même que la première étude, ces nouveaux travaux ont suscité un débat sur l’efficacité de la chloroquine dans le traitement et la prévention du COVID-19. Nous présentons dans cet article une brève description de ces études ainsi que nos remarques et nos conclusions.

DESCRIPTION DES ETUDES

Etude 1

Il s’agit d’une étude observationnelle où 80 patients ont reçu un traitement à l’hydorxychloroquine + azithromycine pendant au moins 3 jours. Ils ont été suivis pour une durée de 6 jours à 10 jours. D’après les chercheurs, le délai moyen entre le début des symptômes et le début du traitement était de 4,9 jours et la plupart des patients ont été traités le jour de l’admission ou le lendemain (93,7%).

L’âge des patients varie entre 18 et 88 ans et la majorité a au moins une maladie chronique.

Trois paramètres sont évalués dans cette étude :

• L’évolution clinique nécessitant une oxygénothérapie ou un transfert aux soins intensifs après au moins trois jours de traitement,
• La contagiosité[1] évaluée par PCR et par culture cellulaire,
• La durée du séjour dans le service des maladies infectieuses.

Les chercheurs ont noté une amélioration clinique chez tous les patients sauf deux : un patient âgé de 86 ans qui est décédé et un autre patient de 74 ans qui est resté à l’unité de soins intensifs.

Concernant la contagiosité, les chercheurs ont remarqué une chute rapide de la charge virale nasopharyngée testée par PCR en temps réel (83% de négatifs au 7^ème jour et 93% au 8^ème jour) et des cultures virales négatives chez 97,5% des patients au 5^ème jour.

Remarques

Contrairement aux conclusions des chercheurs, cette étude ne permet pas de confirmer l’efficacité de l’association azithromycine + hydroxychloroquine dans le traitement du COVID 19, ni son rôle potentiel dans le contrôle de l’épidémie.

En effet, la conception de l’étude elle-même ne permet pas de confirmer ses résultats. Il s’agit d’une étude observationnelle qui permet de tirer des conclusions uniquement sur l’effet potentiel du traitement. Seul un essai contrôlé aléatoire fournit une preuve scientifique sur l’efficacité d’un traitement. Ce type d’essai est rigoureusement conçu avec des patients aléatoirement assignés à différentes modalités d’intervention (par exemple un groupe qui reçoit le traitement et un groupe témoin). Cela permet de comparer l’évolution de la maladie chez les deux groupes et de démontrer ainsi l’efficacité du traitement.

Par ailleurs, cette étude présente plusieurs limites méthodologiques qui peuvent biaiser les résultats observés :

• Certains patients ont été traités avec un autre antibiotique (ceftriaxone) en plus de l’association azithromycine + hydroxychloroquine et ils ont été inclus dans l’analyse des résultats finaux sans distinction.
• Les critères de décharge des patients du services des maladies infectieuses (l’un des résultats évalués) ont changé au cours de l’étude.
• Les chercheurs semblent ne pas avoir tenu compte de l’effet de plusieurs paramètres importants dans l’analyse des résultats tels que la présence de maladies chroniques, l’âge des patients, la différence dans la durée du traitement et le délai entre le début des symptômes et le début du traitement.

Etude 2 :

Dans son article, l’équipe du Pr. Raoult décrit une étude in vitro de l’effet de la combinaison de l’hydroxychloroquine et d’azithromycine à différentes concentrations (seules et combinées) sur la souche virale SARS-CoV61 2 IHUMI-3.

Les auteurs de cette étude ont tout d’abord procédé à l’isolement de la souche virale SARH-Cov 2 IHUMI-3 puis à la production d’un stock viral en utilisant des cellules commercialisées de type Vero E6[2]. La morphologie des cellules a été surveillée quotidiennement à l’aide d’un microscope inversé. Pour étudier l’effet des deux molécules, les auteurs ont par la suite mis en culture d’autres cellules Vero E6. Quatre heures avant l’infection des cellules par le virus, l’hydroxychloroquine et l’azithromycine ont été ajoutés puis à l’instant t=0 le virus a été ajouté dans toutes les cultures cellulaires sauf pour le témoin négatif. Différentes valeurs de multiplicité d’infection ou MOI (nombre moyen de particules virales infectant chaque cellule) ont été testées à 2.5 et 0.5 (MOI = 1 veut dire qu’en moyenne il y a une seule particule virale par cellule). Une amplification du génome viral par la technique de PCR en temps réel a été a par la suite effectuée à 30 minutes et 60 minutes post infection.

Les résultats ont montré qu’aucun effet sur la morphologie des cellules n’a été noté. Les résultats montrent également que pour des valeurs de MOI faibles, l’hydroxychloroquine ou d’azithromycine seules avaient un effet faible ou pas du tout d’effet sur la production virale par comparaison aux témoins positifs. Un effet modéré de l’hydroxychloroquine a été observé à 5 µM dans deux réplicas sur trois. Pour la combinaison d’azithromycine et de l’hydroxychloroquine, les résultats ont montré une inhibition de la réplication pour les puits contenant de l’hydroxychloroquine à 5 mM en combinaison avec l’azithromycine à 10 et 5 mM. L’étude souligne également l’absence de tout altération morphologique au niveau des cellules infectées à 60h post-infection.

Il est à noter qu’à des valeurs de MOI élevées, aucune des deux molécules n’a montré d’effet. Le seul effet observé était avec la combinaison d’hydroxychloroquine à 2 µM et d’azithromycine à 10 µM, entraînant une inhibition totale de la réplication virale.

Remarques :

Contrairement aux conclusions énoncées par l’équipe à la fin de cette étude, la méthodologie ainsi que les résultats obtenus semblent insuffisantes pour pouvoir confirmer un effet thérapeutique de l’hydroxychloroquine ainsi que l’azithromycine sur le COVID-19.

Nous énumérons ci-dessous des points que nous estimons limitants :

• L’auteur ne fournit aucune explication quant au choix des concentrations des différentes molécules utilisées dans cette étude.
• Le protocole utilisé dans cette étude est insuffisant. Selon La FDA[3] (Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux, agence mandatée pour émettre les autorisations de commercialisation des médicaments aux Etats Unies), il est essentiel de procéder à plusieurs tests : les tests d’inactivation virale, des tests de séroneutralisation (le nombre d’anticorps qui peuvent neutraliser le virus en question), afin d’évaluer l’activité antivirale ainsi que les propriétés toxiques d’une molécule. Cette recommandation n’a pas été suivie dans cette étude.
• Afin de confirmer l’activité antivirale d’une molécule, la FDA recommande également l’évaluation de l’activité spécifique de la molécule en la testant sur de nombreux prélèvements viraux cliniques et des souches virales de laboratoire.
• La FDA recommande aussi l’étude de l’effet du prétraitement des cellules avant l’infection par rapport au traitement post-infection par le virus. Dance cette étude les auteurs n’ont testé que l’effet du prétraitement des cellules avant l’infection par le virus.
• Parmi les paramètres qui peuvent affecter l’activité et l’effet de la molécule à tester, la durée de l’expérience. D’autres études suggèrent que le traitement des cellules infectées peut durer jusqu’à 96h. Le temps maximum d’exposition dans cette étude n’a pas dépassé les 60h, aucune information n’a été fournie par les auteurs sur les raisons derrière le choix de cette durée d’exposition et si ceci est lié à une diminution de la viabilité des cellules au-delà de 60h.
• Enfin, pour assurer la reproductibilité des résultats des tests in vitro, la FDA ainsi que plusieurs études suggèrent que les lignées cellulaires utilisées subissent un nombre faible de passages (sous-culture). Les auteurs n’ont pas fourni d’informations sur le nombre de passages effectués sur les lignées cellulaires utilisées dans cette étude.

CONCLUSION :

Vu la conception et les limites méthodologiques qu’elles présentent, ces études ne nous semblent pas suffisantes pour prouver l’efficacité de la chloroquine dans le traitement et la prévention du COVID-19.

Comme mentionné dans notre synthèse de la première étude du Pr. Raoult, la chloroquine est une molécule prometteuse et fait le sujet de plusieurs essais cliniques évaluant son efficacité dans le traitement du COVID-19.

Il est important de noter que d’autres traitements potentiels sont également en cours d’évaluation comme les antiviraux ritonavir et lopinavir et l’interféron bêta.

SOURCES:

1. Gautret et al. (2020). Clinical and microbiological effect of a combination of hydroxychloroquine and azithromycin in 80 COVID-19 patients with at least a six-day follow up: an observational study.
2. Andreani et al. (2020). In vitro testing of Hydroxychloroquine and Azithromycin on SARS-CoV-2 shows 2 synergistic effect.
3. Center for Drug Evaluation and Research (U.S.). (2006). Guidance for industry: antiviral product development, conducting and submitting virology studies to the agency.
4. Covid-19 : Démarrage de l’essai clinique Discovery. https://www.inserm.fr/actualites-et-evenements/actualites/covid-19-demarrage-essai-clinique-discovery
5. Public health emergency SOLIDARITY trial of treatments for COVID-19 infection in hospitalized patients. http://www.isrctn.com/ISRCTN83971151

[1] Mesure de l’effet contagieux du virus

[2] Lignée utilisée par l’Institut Pasteur pour la culture du virus 

[3] FDA (US Food and Drug Administration)

1. Andreani et al. (2020). In vitro testing of Hydroxychloroquine and Azithromycin on SARS-CoV-2 shows 2 synergistic effect.
2. Center for Drug Evaluation and Research (U.S.). (2006). Guidance for industry: antiviral product development, conducting and submitting virology studies to the agency.
3. Covid-19 : Démarrage de l’essai clinique Discovery. https://www.inserm.fr/actualites-et-evenements/actualites/covid-19-demarrage-essai-clinique-discovery
4. Public health emergency SOLIDARITY trial of treatments for COVID-19 infection in hospitalized patients. http://www.isrctn.com/ISRCTN83971151

Nada Amroussia (Docteur en Pharmacie)

Wided Kelmemi (Docteur en Génétique Humaine)

Pour la cellule de Recherche du Parti des Travailleurs (Tunisie)