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Introduction
Le SARS-CoV-2 est un virus à ARN découvert en décembre 2019 à partir des prélèvements de patients ayant présenté des tableaux de pneumonie à Wuhan en Chine. Ce virus est responsable du COVID-19 associant typiquement de la fièvre, une toux, une dyspnée avec à l’imagerie une pneumonie interstitielle bilatérale. Les cas se sont très vite multipliés à l’intérieur de la Chine puis ont diffusé dans presque tous les pays du monde réalisant une véritable pandémie avec plus de 2,5 millions de patients infectés et plus de 176 000 décès dans le monde à la date du 21/04/2020(1).
Un besoin urgent de trouver un traitement
Outre les traitements symptomatiques, il y a une nécessité de trouver un traitement antiviral ciblant le SARS-CoV-2 pour améliorer le pronostic des patients. La chloroquine et ses dérivés (hydroxychloroquine), utilisés dans le traitement du paludisme, de maladies auto-immunes et de la fièvre Q, ont déjà été décrite dans la littérature comme ayant un effet antiviral in vitro sur des virus comme le SARS et le Zika Virus(2–4), et cette activité in vitro a aussi été vérifiée pour le SARS-CoV-2 (5). Cette molécule a aussi l’avantage d’être bien connue des médecins, d’être déjà disponible et d’avoir un coût faible ce qui conviendrait parfaitement dans cette situation d’urgence qu’est la pandémie. Elle a été largement prescrite depuis 1947 d’abord comme anti-paludéen puis comme anti-inflammatoire, ce qui a laissé assez de recul aux soignants pour connaître et anticiper les effets indésirables de ce médicament(6). Si les bonnes règles de prescription et de surveillance sont observées, ces effets indésirables sont le plus souvent bénins et les effets indésirables graves sont heureusement rares. Il existe une meilleure tolérance de l’hydroxychloroquine ce qui explique son utilisation sur le long terme dans les maladies auto-immunes (lupus erythémateux systémique et polyarthrite rhumatoïde par exemple)(7).
Plusieurs essais cliniques en cours mais peu de résultats disponibles
Plusieurs essais cliniques ont démarré en Chine suite à l’épidémie pour évaluer l’efficacité de traitements connus comme la chloroquine et d’autres antiviraux potentiels du nouveau coronavirus(8). Devant les premiers résultats prometteurs de la chloroquine et devant l’urgence de prendre en charge les patients pour diminuer la morbi-mortalité liée à l’infection, les autorités chinoises ont permis la prescription de cette molécule aux patients atteints de COVID-19 et des recommandations ont été publiées(9).
Un essai clinique ouvert non randomisé actuellement en cours à Marseille a comparé l’efficacité de l’association hydroxychloroquine+azithromycine à l’hydroxychloroquine seule et à une prise en charge sans hydroxychloroquine. Les premiers résultats sur un petit échantillon (20 patients traités par hydroxychloroquine dont six ont reçu en plus de l’azithromycine et 16 patients dans le groupe contrôle) ont montré une différence significative du point de vue de la clairance virale ; en effet, pour 70% des patients traités par hydroxychloroquine la RT-PCR SARS-CoV-2 était revenue négative à J6 post inclusion. Ceci est intéressant d’un point de vue de santé publique car la période durant laquelle le patient est contagieux diminue de 20 jours en moyenne à moins de six jours(10).Une étude chinoise récemment publiée a également évalué la supériorité de l’hydroxychloroquine versus placebo dans un essai randomisé en double aveugle chez 62 patients dont l’âge moyen était de 44.7 ans et qui présentaient tous une pneumonie confirmée au SARS-CoV-2 sans critères de sévérité. Le bras traité par hydroxychloroquine a montré une différence significative pour ce qui est de l’amélioration clinique et radiologique. Quatre patients ont évolué vers une forme sévère de la maladie et tous appartenaient au groupe témoin(11). Ces résultats sont controversés par deux études récemment publiées. La première étude a été menée dans 4 hôpitaux français et a porté sur 181 patients présentant une pneumonie documentée au SARS-CoV-2 et nécessitant plus de 2L/mn d’oxygène; 84 patients ont reçu l’hydroxychloroquine (600mg/jour) dans les 48 heures qui suivent leur admission alors que 97 patients n’ont pas reçu ce traitement. Les résultats de l’étude ont montré que par rapport aux soins standards le traitement par hydroxychloroquine n’était pas associé à une réduction des admissions aux soins intensifs, du taux de syndrome de détresse respiratoire aiguë ou des décès au 7ème jour après l’hospitalisation(12).
La deuxième, une étude chinoise publiée dans le journal de l’université de Zhejiang, n’a pas trouvé de supériorité de la chloroquine par rapport au placebo quant à la négativation de la PCR et l’amélioration des symptômes cliniques. Néanmoins, la barrière de la langue (le texte est en chinois et seul le résumé de l’article est en anglais) ne nous a pas permis de comprendre le profil des patients inclus (âge, comorbidités, forme clinique du COVID-19)(13).
Recommandations tunisiennes provisoires
En Tunisie, un consensus d’expert concernant la prise en charge des patients atteints de COVID-19 a récemment été publiée par l’Observatoire National des Maladies Nouvelles et Emergentes et l’Instance Nationale de l’Evaluation et de l’Accréditation en Santé. Ce document a été élaboré par des experts appartenant à dix-sept sociétés savantes à partir de l’analyse des données de la littérature partagées en temps réel par les pays qui nous ont précédés dans l’épidémie. La chloroquine est l’antiviral recommandé en première intention pour tous les patients infectés par le SARS-CoV-2 et en cas de contre-indication à cette molécule, c’est l’association Lopinavir/ritonavir qui est préconisée(14).
Chloroquine/Hydroxychloroquine : trop tôt pour conclure ?
La chloroquine est un candidat potentiel pour le traitement du COVID-19 mais le niveau de preuve actuel semble insuffisant pour conclure. Nous encourageons les équipes qui ont démarré leurs essais cliniques sur la chloroquine et les autres alternatives thérapeutiques à continuer de partager leurs résultats même préliminaires et de détailler leur méthodologie pour aider les médecins du monde entier à prendre une décision lors de la prise en charge des patients infectés.
D’autres questions attendent des réponses : en dehors des contre-indications, est-ce que la chloroquine ou d’autres antiviraux potentiels sont efficaces à toutes les étapes de la maladie sachant qu’à la deuxième phase, c’est la tempête cytokinique qui est associée aux formes graves (15)? Est-ce que ces antiviraux potentiels sont indiqués dans toutes les formes cliniques de COVID-19 y compris les formes atypiques ?
Pour répondre à ces questions, l’Organisation Mondiale de la Santé a démarré un essai clinique mondial appelé SOLIDARITY où elle va comparer quatre traitements prometteurs contre le SARS-CoV-2 : remdesivir, chloroquine et hydroxychloroquine, lopinavir/ritonavir, et lopinavir/ritonavir+ interféron-beta(16).
A l’échelle de notre pays, il est important aussi de réaliser nos propres études dans le respect de l’éthique afin d’adapter les recommandations provisoires à la réalité clinique de nos patients car le COVID-19, comme toutes les autres maladies infectieuses, est une maladie d’écosystème(17) et de ce fait il pourrait y avoir des particularités cliniques et thérapeutiques en fonction de la population atteinte.
n attendant le résultat des essais cliniques, une étude observationnelle multicentrique pourrait être d’un grand apport ; en effet, à la date du 23/04/2020, le nombre de patients ayant une infection documentée au SARS-CoV-2 est de 922 selon les chiffres du ministère de la santé ce qui semble suffisant pour définir le profil épidémiologique des patients tunisiens et de partager l’expérience des soignants quant aux thérapeutiques utilisées et la tolérance aux différents traitements.
Cellule de recherche scientifique du parti des Travailleurs
Références:
1. Coronavirus Update (Live): 925,050 Cases and 46,388 Deaths from COVID-19 Virus Outbreak – Worldometer [Internet]. [cité 1 avr 2020]. Disponible sur: https://www.worldometers.info/coronavirus/
2. Vincent MJ, Bergeron E, Benjannet S, Erickson BR, Rollin PE, Ksiazek TG, et al. Chloroquine is a potent inhibitor of SARS coronavirus infection and spread. Virol J. 22 août 2005;2:69.
3. Delvecchio R, Higa LM, Pezzuto P, Valadão AL, Garcez PP, Monteiro FL, et al. Chloroquine, an Endocytosis Blocking Agent, Inhibits Zika Virus Infection in Different Cell Models. Viruses. déc 2016;8(12):322.
4. Devaux CA, Rolain J-M, Colson P, Raoult D. New insights on the antiviral effects of chloroquine against coronavirus: what to expect for COVID-19? Int J Antimicrob Agents. 12 mars 2020;105938.
5. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. mars 2020;30(3):269‑71.
6. Chloroquine… une histoire… d’avenir ? [Internet]. VIDAL. [cité 21 avr 2020]. Disponible sur: https://www.vidal.fr/actualites/24569/chloroquine_une_histoire_d_avenir/
7. Hydroxychloroquine (Plaquenil) : un vieux médicament au profil toujours très intéressant | La Revue du Praticien [Internet]. [cité 22 avr 2020]. Disponible sur: https://www.larevuedupraticien.fr/article/hydroxychloroquine-plaquenil-un-vieux-medicament-au-profil-toujours-tres-interessant
8. Chinese Clinical Trial Register (ChiCTR) – The world health organization international clinical trials registered organization registered platform [Internet]. [cité 1 avr 2020]. Disponible sur: http://www.chictr.org.cn/filelisten.aspx
9. multicenter collaboration group of Department of Science and Technology of Guangdong Province and Health Commission of Guangdong Province for chloroquine in the treatment of novel coronavirus pneumonia. [Expert consensus on chloroquine phosphate for the treatment of novel coronavirus pneumonia]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi Zhonghua Jiehe He Huxi Zazhi Chin J Tuberc Respir Dis. 12 mars 2020;43(3):185‑8.
10. Gautret P, Lagier J-C, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 20 mars 2020;105949.
11. Chen Z, Hu J, Zhang Z, Jiang SS, Han S, Yan D, et al. Efficacy of hydroxychloroquine in patients with COVID-19: results of a randomized clinical trial. medRxiv. 30 mars 2020;2020.03.22.20040758.
12. Mahevas M, Tran V-T, Roumier M, Chabrol A, Paule R, Guillaud C, et al. No evidence of clinical efficacy of hydroxychloroquine in patients hospitalized for COVID-19 infection with oxygen requirement: results of a study using routinely collected data to emulate a target trial. medRxiv. 14 avr 2020;2020.04.10.20060699.
13. A pilot study of hydroxychloroquine in treatment of patients with common coronavirus disease-19 (COVID-19) CHEN Jun, LIU Danping, LIU Li, LIU Ping, XU Qingnian, XIA Lu, LING Yun, HUANG Dan, JOURNAL OF ZHEJIANG UNIVERSITY, March 2020.pdf [Internet]. [cité 1 avr 2020]. Disponible sur: http://subject.med.wanfangdata.com.cn/UpLoad/Files/202003/43f8625d4dc74e42bbcf24795de1c77c.pdf
14. Guide Parcours du patient suspect ou atteint par le Covid-19 Consensus d’experts. Les Guides de l’INEAS.pdf [Internet]. [cité 1 avr 2020]. Disponible sur: https://aturea.org/pdf_ppt_docs/blog/38.pdf
15. Liu J, Li S, Liu J, Liang B, Wang X, Wang H, et al. Longitudinal characteristics of lymphocyte responses and cytokine profiles in the peripheral blood of SARS-CoV-2 infected patients [Internet]. Infectious Diseases (except HIV/AIDS); 2020 févr [cité 1 avr 2020]. Disponible sur: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.02.16.20023671
16. Kupferschmidt K, CohenMar. 22 J, 2020, Pm 3:28. WHO launches global megatrial of the four most promising coronavirus treatments [Internet]. Science | AAAS. 2020 [cité 1 avr 2020]. Disponible sur: https://www.sciencemag.org/news/2020/03/who-launches-global-megatrial-four-most-promising-coronavirus-treatments
17. Bégué P. Séance commune de l’Académie nationale de médecine et de l’Académie d’Agriculture de France : « Émergence des maladies infectieuses : causes, détection, prévision ». Bull Académie Natl Médecine. 1 sept 2017;201(7):1203‑7.
